До Хмельницького окружного
адміністративного суду

Судді _________________________________

По справі № ___________________________

______________________________________
П.І.Б. (повне) особи, яка подає заяву

______________________________________
Адреса (повна)

______________________________________
Номера контактних телефонів (мобільний)

______________________________________
 (Адреса електронної пошти)  

З А Я В А
про відмову від позову
 
         «___» _______________ 201__ року я (якщо юридична особа- вказати повну назву)  звернувся до суду з позовом до ( вказати повне  найменування відповідача) про (зазначити суть спору)_____________________________________________.
         Після відкриття провадження у справі  спір з відповідачем вирішений мировим шляхом.
         У зв’язку з зазначеним й  у відповідності з ст.. 95, 113, 157 КАС України,
П Р О Ш У:
1.   Закрити провадження у справі №____________за позовом (вказати повне найменування позивача) до_______________(вказати повне  найменування відповідача) у зв’язку з відмовою позивача від позову.
2.     Стягнути з відповідача понесені мною судові витрати( не є обов’язковим).

«___» _______________ 201__ року                                                                               /підпис/