До Хмельницького окружного
адміністративного суду

Судді _________________________________

По справі № ___________________________

______________________________________
П.І.Б. (повне) особи, яка подає заяву

______________________________________
Адреса (повна)

______________________________________
Номера контактних телефонів (мобільний)

______________________________________
 (Адреса електронної пошти)  

З А Я В А
про відкладення розгляду справи
         В провадженні Хмельницького окружного адміністративного суду знаходиться адміністративна справа №____________________ за позовом  ________________________
 (П.І.Б. (найменування) позивача) до __________________________ (П.І.Б. (найменування) відповідача) про _________________________________ (предмет спору)., яка призначена до розгляду на ___  ___ годину  «___» ______________ 201__ року.
          Прошу суд, відкласти розгляд справи на іншу дату у зв’язку з (вказати причину відкладення)________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

«____» _________________ 201___ року                                                          /підпис/