До Хмельницького окружного
адміністративного суду

Судді _________________________________

По справі № ___________________________

______________________________________
П.І.Б. (повне) особи, яка подає заяву

______________________________________
Адреса (повна)

______________________________________
Номера контактних телефонів (мобільний)

______________________________________
 (Адреса електронної пошти)  

З А Я В А
про видачу дубліката виконавчого листа

	На підставі постанови Хмельницького окружного адміністративного суду від «__» _______201_р.по справі №_________________ за позовом ______________________ (П.І.Б. (найменування) позивача) до _____________________ (П.І.Б. (найменування) відповідача) про ____________________ (предмет спору) мені виданий виконавчий лист.
     Оригінал виконавчого листа втрачений (викладається причина втрати документа).
    Прошу видати мені дублікат виконавчого листа, який було втрачено. 
    
     Додаток: ( документи, що підтверджують втрату виконавчого листа.) 

 «___» _____________ 201__ року                                                                                /підпис/