До Хмельницького окружного
адміністративного суду

Судді _________________________________

По справі № ___________________________

______________________________________
П.І.Б. (повне) особи, яка подає заяву

______________________________________
Адреса (повна)

______________________________________
Номера контактних телефонів (мобільний)

______________________________________
 (Адреса електронної пошти)  

З А Я В А
про залишення  позову без розгляду
 
         «___» _______________ 201__ року я звернувся до суду з позовом ____________________________________________________________________________.
         Прошу залишити мою позовну заяву без розгляду в зв’язку з тим, що ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

«___» _______________ 201__ року                                                                               /підпис/